头颅CT检查的七大陷阱

头颅平扫CT是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法,大约1/14的急诊患者接受过头颅CT检查,然而急诊中容易忽视和漏诊的头颅CT征象还有很多。

近期发表于The Journal of Emergency Medicine的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅CT征象,希望借此来帮助临床医生的诊疗。

1.大脑中动脉高密度征

大脑中动脉高密度征(HMCAS)是提示大脑中动脉(MCA)血栓形成的高度特异性征象,其可见于35%-50%的确诊MCA闭塞患者中,该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。

其中可能漏诊的是远端MCA闭塞,因M2段可能仅出现轻微高密度影,并且隐藏在外侧裂脑池中(图1)。因此,在检测HMCAS时,需要观察整段MCA,有时甚至需要进行薄层扫描。

图1. 平扫和增强CT显示远端MCA闭塞。(A)右侧MCA-M2段出现局灶性高密度影,并且隐藏在外侧裂脑池中;(B)右侧额下回出现低密度灶,表示近期梗死;(C)CT增强血管造影显示右侧M2段充盈缺损,与A、B图中高密度和低密度影相对应。

2.脑实质异常

卒中发病48小时内首次CT扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后1周及3个月时神经功能障碍程度呈正相关,而超早期(<4小时)即出现CT阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判,回顾既往CT检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要(图2)。

图2. 71岁男性患者,既往有过大脑前动脉和大脑中动脉内侧分水岭区梗死,新发左侧肢体无力。(A)既往CT显示右侧额叶局灶性低密度影;(B)此次就诊新的头颅CT显示更大范围的灰白质分界不清,疑似新发梗死;(C)DWI证实了新发梗死。

将现有CT与既往CT进行比较,对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗死十分关键(图3)。

图3. 63岁男性患者,突发急性右侧肢体无力。(A)既往CT显示年龄相关性脑改变;(B)新的头颅CT显示左侧放射冠区不对称性密度减低;(C)DWI证实左侧皮质脊髓束梗死。

此外,CT检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有诊断价值的信息。因此调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率(图4),可增加急诊医师采用平扫CT检出急性缺血性卒中的比例(图5)。对于较年轻的患者,需要明确是否有灰白质界限不清、灰质肿胀、脑沟变浅等征象(图6,7)。

图4. 84岁患者因失语和右侧肢体无力就诊。(A)脑窗CT成像显示左侧颞上回后部的深部白质出现轻微低密度影,延伸至Wernicke区;(B)卒中窗CT提示明显低密度灶;(C)DWI证实为急性梗死;(D)与既往MRI成像比较无异常信号。

图5. 63岁男性,因右侧肢体麻木就诊,既往有糖尿病和冠心病病史。(A)脑窗CT显示左侧丘脑轻微低密度影;(B)卒中窗CT提示明显低密度影;(C)DWI证实急性梗死。

图6. 33岁男性,突发左上肢无力。(A)CT显示右侧大脑半球脑沟消失,尾状核头模糊,伴部分灰白质界限不清;(B)脑沟消失伴基底节模糊和灰白质界限不清;(C)CTA显示右侧MCA充盈缺损,提示为血栓;(D)DWI证实右侧MCA梗死。

图7. 41岁女性,突发言语不清。(A)CT平扫示左侧顶叶轻微灰白质边界不清;(B)CT增强显示低密度梗死区伴血管增强。

3.外伤性脑出血

不同时期的硬膜下血肿其CT成像信号也有所不同,一般急性期过后信号会减低,可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此,与卒中患者类似,调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要(图8)。

此外,也需对既往CT进行比较,进而明确是否为新发出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿(图9)。

图8. 49岁男性,从自行车上摔下。(A)CT平扫显示左侧软组织肿胀;(B)硬膜下窗CT示前颅窝和中颅窝血肿,只是因为A图窗宽原因使得血肿与邻近颅骨密度相混淆。

图9. 53岁男性,既往有硬膜下血肿病史,本次因急性摔倒就诊。(A)既往CT显示新月形低密度病灶,可能由于慢性硬膜下血肿所致;(B、C)本次就诊新的头颅CT显示左侧硬膜下血肿处可见新的低密度灶,提示为慢性期血肿叠加急性血肿;(D)随访CT显示为高密度,证实为慢性期血肿叠加急性血肿。

4.外伤性颅骨骨折

眶底是一层很薄的组织,在标准的轴位成像时可能存在盲点,与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现,因此需要多平面成像以明确是否存在骨折(图10)。

而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织,特别是在外伤时出现静脉窦/乳突出血或积液(图11)。额叶挫伤提示存在对冲伤,需检查对侧是否存在骨折(图12)。

图10. 45岁男性摔倒后就诊。(A)轴位CT像显示右侧眶底骨折;(B、C)冠状位重建显示右侧眶底极小的粉碎性骨折。

图11. 轴位平扫CT示左侧乳突积液,提示左侧颞骨外侧骨折。

图12. 45岁女性,跳舞时摔倒。(A)轴位平扫CT显示左侧额叶硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血;(B、C)轴位CT显示右侧枕骨骨折。

5.头颈部损伤

头颈连接部损伤不是很常见,但具有重要的临床意义。在对高速车祸幸存者进行初次影像学检查时,可能遗漏颈部脊柱损伤,高达1/3的患者可能会出现后期神经系统症状。因此,对患者进行定位头颅CT检查十分重要,或能发现被遗漏的轻微征象(图13)。

图13. 29岁患者,(A)CT定位片显示由于头颈脱臼导致枕骨-齿突间隙增宽;(B)CT证实头颈部脱臼。

6.头痛

头痛是急诊患者最常见的症状之一,约3.1%急诊患者因头痛就诊。头痛的病因多样,如患者出现快速进展的脑实质萎缩和脑白质改变,需要明确患者是否存在免疫功能低下,以便帮助诊断HIV相关脑炎(图14)。

图14. 63岁男性HIV患者,2天前出现头部疼痛及进行性加重的谵妄。(A)2年前CT成像示轻微的弥散性脑室扩张,脑实质和脑白质正常;(B)就诊时CT示弥散性脑沟和脑室增宽,快速的灰质体积减小,左侧脑室旁白质信号减低;(C)就诊后3天MRI证实脑深部白质广泛性改变,与HIV脑炎表现一致;实验室检查示脑脊液病毒载量增加,CD4细胞数为34个;(D)冠状位显示胼胝体受累。

静脉窦血栓导致的头痛通常会被忽略,因为常规平扫CT很难发现。调整CT成像的窗宽有助于发现硬膜静脉窦损伤情况(图15)。Labbe′静脉血栓通常导致头痛和癫痫,需特别注意,因其可能与局灶性硬膜下血肿相混淆,正交重建成像有助于鉴别(图16)。

图15. 51岁男性,因严重头痛就诊。(A、B)平扫CT示硬膜静脉窦高密度影;(C、D)采用硬膜下窗,可更好地观察到静脉窦血栓形成。(E)MRV成像示右侧横窦血栓形成;(F)压脂像MRI成像显示对应的充盈缺损。

图16. 44岁男性,既往偏头痛病史,因意识状态改变而就诊。(A)轴位平扫CT示横窦和乙状窦高密度影,与硬膜下血肿相类似;(B)矢状位平扫CT显示左侧Labbe′静脉高密度影;(C)轴位平扫CT示脑实质低信号,左侧颞叶肿胀;(D)冠状位CT成像显示Labbe′静脉血栓。

肿瘤也是头痛的病因之一。由于中线结构复杂,仔细查找中线有利于发现可能忽略的肿瘤病灶。胶样囊肿就是这样的一类肿瘤,其占原发性脑肿瘤的1%,通常导致直立位严重头痛,平躺休息可缓解;CT成像其密度一般略高于实质,但也可能为低密度或等密度病灶(图17)。

图17. 45岁男性,因头痛就诊。(A)显示中线位置圆形高密度病灶,侧脑室轻度扩张;(B、C)T2和增强T1像证实了非强化的胶样囊肿。

垂体卒中是指脑垂体梗死或出血,通常发生在垂体腺瘤的情况下;因其进展迅速,可能导致昏迷或死亡,所以该类患者需及时诊断。CT示垂体窝高密度影及密度不均等均提示垂体卒中可能(图18)。

图18. 30岁女性,因头痛和视力模糊就诊。(A、B)轴位和矢状位平扫CT显示垂体增大,伴线性的高密度信号,提示出血或钙化;(C、D)轴位和矢状位T1像证实为垂体出血。

7.意识状态改变

导致意识状态改变的病因很多,需仔细回顾既往影像学资料和临床病史。评估既往影像尤其重要,特别是任何程度的交通性脑积水伴弥漫性脑室扩张和脑沟消失的患者。在已知有肿瘤病史的患者中,如果出现上述征象,可能提示癌性脑膜炎(图19)。

图19. 59岁女性,既往转移性乳腺癌病史,因意识水平下降而就诊。(A)既往轴位T2-Flair像未见异常;(B)入院平扫CT显示弥漫性脑室扩张、脑沟消失,怀疑交通性脑积水;(C、D)增强T1像显示软脑膜强化、脑室扩张,提示为软脑膜癌转移,随后脑脊液检测结果证实了这一诊断。

中毒或代谢性疾病可能导致双侧或对称性病变,代谢性病因通常累及基底节。双侧苍白球异常的鉴别诊断包括缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒、药物滥用、肝衰竭后遗症及药物损伤等。在该例患者中(图20),苍白球病灶提示急性一氧化碳中毒可能,需要早期诊断及治疗。

图20. 51岁患者,既往药物滥用史。因急性意识状态改变而就诊。(A)既往平扫CT未见异常;(B)就诊时CT平扫示双侧苍白球低信号,提示坏死性改变;弥散性脑沟消失及脑室变窄提示轻度弥漫性脑水肿;(C)DWI证实了苍白球的病灶,随后检查结果提示急性血氨水平增高。

结论

本文罗列的均是可危及生命且对时间较为敏感的疾病,而急诊平扫CT极易漏诊上述疾病的关键影像学特征。在急诊情况下及时、准确、有效地识别上述征象对急诊医师是个挑战,最小化漏诊率的关键是掌握这些容易被漏诊但十分关键的征象。

(来源:丁香园)