实习医生该如何提高影像读片能力?

近年来,影像医学发展迅速,各种影像设备不断更新,检查技术不断完善,对影像科医生与临床医生提出了更高的要求。实习医生阅片能力的培养对于今后的临床工作至关重要。我们在多年的实践工作中逐步摸索出一些切实可行的方法,效果比较满意,遵守如下四条原则能让你提高影像读片能力。

1、深刻理会X线诊断的原则和步骤

X 线诊断的准确性在相当程度上取决于对X线影像的特点及其解剖、病理基础的认识和分析,诊断思维方法的正确与否。为了作出正确的X线诊断,在读片时应遵循一定的原则和步骤,简而言之即:全面观察,综合分析,结合临床,作出诊断。拿来一张X线照片首先应注意投照技术条件,如照片位置是否准确,条件是否恰当,即照片是否满足X线诊断要求。为了不遗漏重要X线征象,读片时应按一顺序全面而系统地进行观察。例如,分析胸片时,应全面观察胸廓、肺、纵隔、膈及胸膜,肺部则从肺尖到肺底,从肺门到肺周依次进行观察,在阅读骨关节片时,应观察骨骼、关节及周围软组织。我们在教学中发现,实习医生或接触X线片比较少的医生普遍存在一个问题是面对一张影像学照片不知道该怎么看,这是由于他们缺乏系统正规的培训,没有养成正确的阅片习惯,往往不是遗漏病变就是诊断错误。还有些实习医生往往容易被X线照片上的明显异常影像所吸引,他们的注意力全部集中到上面,忽视了其他部位可能存在的病变,造成诊断错误或不全面。因此我们在教学实践中总是会耐心地告诉他们先看什么,再看什么,养成良好的习惯,切实做好全面观察这一影像诊断的重要步骤。

全面观察完成后,必须要结合临床资料进行综合分析,因为病变具有特征性X线改变者不多,大多情况下,如肺部渗出性病变可以是炎症也可是结核,骨骼破坏可能是炎症或肿瘤引起,X线表现缺乏特征性。同样的X线影像可以在不同的疾病中出现,即所谓的“异病同影”,另外,同一疾病不同类型或不同发展阶段可出现不同的X线表现,即所谓“同病异影”。病人的年龄、性别、职业史和接触史,以及其他重要检查,如生化检查、病理检查等,对于X线诊断结论的正确性也非常重要。

2、加强对基本病变X线征象的认识和鉴别

X 线诊断必须理论联系实践,二者必须相结合。理论很熟,读片能力一般甚或较差的学生并非罕见,关键是由于他们缺乏临床实践,理论与实践出现脱节。因此加强对基本病变X线征象的认识对于提高实习医生的阅片能力非常重要。例如胸部病变基本X线表现包括肺气肿、肺不张、肺实变、结节状阴影、肿块阴影、空洞与空腔、网状细线状及条索状影、钙化、胸腔积液气胸及液气胸、胸膜增厚、钙化等十余种表现,如果不能正确认识这些基本X线表现,很难想象可做出正确合理的X线诊断。因此我们在教学中鼓励他们多看、多问,充分认识各个部位的基本X线表现,为下一步X线诊断结论的提出奠定基础。

3、异常影像表现病理基础的分析

无论哪种异常的影像学表现总是疾病发生发展过程中病理学改变结果的外在反映。因此,发现了异常的影像表现我们必须努力去分析和推断可能产生出各种表现的病理学机制。例如,我们观察胸片时发现肺实变的影像学表现,此时我们结合病理学知识分析认为肺实变主要由于正常肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替,从而形成实变,多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿,其他如肺梗死、肺泡癌也可能产生实变,这样疾病诊断范围明显缩小,避免了盲目的猜测。我们在教学实践中不断地启发他们,X线片的表现只是一种表面现象,是疾病本质的一种外在反映,如何透过现象看清本质是X线读片必须掌握的方法,合理分析产生异常影像表现的病理基础是得出正确结论的必经之路。

4、养成辨证思维习惯,反对僵化和死板

疾病的发生发展总是有个过程,有一定的时间跨越。疾病的早期进行X线检查,往往阳性发现不多甚至无阳性发现,如急性化脓性骨髓炎,在发病后10 d内,甚至2周,虽然临床症状很明显,但X线仍不能作出诊断。此时我们应该结合临床建议密切随访。还有些疾病除了常见的典型表现外,还可能出现不典型、少见的表现,如肺癌大多呈肿块阴影,但也可因坏死而出现空洞,导致表现不同;肺泡细胞癌时,表现更加不典型,鉴别诊断颇为困难。另外即使单一疾病其X线表现往往多种,我们必须学会在复杂中抓住主要矛盾,排除次要矛盾的干扰,例如当一张胸片同时存在肺门肿块、肺不张和炎症表现时,我们分析认为肺门肿块是主要矛盾,支气管受压产生阻塞性肺不张和炎症,因此抓住肺门肿块这一主要矛盾后,就可得出肺癌的诊断。因此我们鼓励实习医生读片时善于抓住主要矛盾,学会用发展的光看待疾病影像表现的多样性从而养成良好的思维习惯。

(作者:王汉,来源:医学影像园)

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