冠脉CTA报告书写的规范化

2009年美国心血管CT协会发布《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》:

1、冠状动脉CTA与冠状动脉造影ICA的比较

CTA较ICA能够提供更多的斑块信息。

CTA较ICA能够提供更多的心脏和冠状动脉以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。

2、冠状动脉CTA对医生的要求

经过培训考试,获得由心血管CT证书委员会颁发的资质证书,或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书。

上岗医生需要有以下知识:正常心脏和冠状动脉解剖;冠心病的病理生理和其它知识,如先天性冠状动脉狭窄;冠状动脉和心脏在增强CT和非增强CT扫描时的表现;CT技术及其限度;会使用三维后处理工作站;能够识别图像伪影。

3、潜在的原则

三维重组和工作站:观察图像应该在三维工作站上完成,各种三维重建方法都是有用的,如最大密度投影(MIP)、多层面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、容积再现(VRT)。照片要能够让阅片者知道具体是哪一支动脉,照片角度要注意,不要把伪影照上去而让阅片者识认为狭窄,尤其三维图像,伪影很多,尽量刻录光盘,包括横断图像,读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术,并能够对图像伪影加以分析。

在阅读CTA图像前,首先阅读CT平扫图像,如果一个60岁以上老年人平扫没有发现钙化,首先一个感觉是这个人狭窄的可能性很小。

观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。节段的定义是全世界通用,要清楚(后面讲到),心肌分几个节段。心脏正常径线多大。

观察病灶应该在多个角度和体位进行,建议三维立体的概念。

对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度,还应该包含斑块累及范围和大致的组织构成。

心脏以外如肺、胸膜、心包的病变要同进进行观察。

4、各种图像格式

(1)横断图像:原始横断图像包含一系列Z轴方向的层面,灰度最好,且伪影最少,不受三维重建的错误影响,但是横断图像不直观,对于迂曲结构显示欠佳;

横断图像的观察需要调整合适的窗宽窗位,从而能够区分管腔内斑块、能及钙化、管壁内膜等组织。管电压120KV条件扫描下,合适的窗位和窗宽分别是300Hu和800Hu左右。

(2)三维重组图像

(3)MIP:选取一段厚层Slab一般5mm,该厚层的图像选取最大的密度值像素显影,MIP图像能够显示该厚层的所有血管信息,并不能覆盖所有要观察的血管:钙化会影响血管腔的观察。

(4)VRT:能够形成三维立体彩色心脏和血管图像,VRT一般不用来评估狭窄程度,因为显示的阈值和深度不依赖于实际情况。VRT对于显示病变整体外形和相邻关系,如大血管和搭桥血管以及先心病的连接结构是有价值的,会诊与教学,能及给患者讲解时是有用的。VRT不太适合做狭窄的诊断,大量钙化和管腔造影剂重合不易显示狭窄,但是对于非钙化斑块可以显示,MIP对于非钙化斑块显示的狭窄和造影几乎可以媲美,问题也在于钙化斑块会挡住狭窄,尤其大量钙化不太适合;CPR沿管腔剖开的方法对于显示钙化和狭窄较清楚。几种方法要结合应用,如果在三维上显示某一部位有狭窄,则要在横断图像上一定要观察相应部位做具体分析,如在三维上有狭窄,但在横断上看上去模糊、发虚,则可能是运动伪影。

5、非增强扫描:冠状动脉钙化

冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作,放射线剂量约为0.5-1.5mSv。传统的Agatston积分,常用的还有容积积分(Volumetric score),质量(Mess)积分不常用,因为缺乏足够的正常值范围可参考,没有足够的研究数据和组织学对照。应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分,能及总积分;冠状动脉外的钙化,如主动脉瓣、三尖瓣环和主动脉壁等,可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。

6、冠状动脉CTA的诠释

(1)图像质量和重建伪影

各种运动伪影、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等,均可导致图像质量的降低,从而难以诊断管腔的狭窄;

“阶梯状伪影”,该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成;表现为血管层面的错开,在横断图像上拟似为狭窄;

金属或钙化等高密度物质产生的伪影,也称为“硬线束伪影”(Beam-hardening artifact)、“晕状伪影”(Blooming artifact)或“线状伪影”(Streaking artifact)。

信噪比的降低和对比剂密度的不足,可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电压和管电压导致。

(2)观察冠状动脉的内容

多个层面观察各个冠状动脉节段;

判断各种图像伪影;

分析病变解剖结构和组织成分,是有限度的;

冠状动脉狭窄程度。

(3)冠状动脉解剖和病理

观察冠状动脉起源和走行;(前降支的近段(6段)可见一局限性(小于1cm)、节段性(1-3cm)弥漫性(病变范围累及超过3cm))偏心性或环状非钙化斑块导致管腔狭窄估测为几度(共5度)轻度小于50%,中度50-70%。大于70%要上造影做支架,小于70%可能药物。有的钙化导致狭窄,有的钙化不导致狭窄,CT下有限度。

观察的描述管壁异常组织和病变,即粥样硬化斑块,描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”,不建议使用“易损斑块”“纤维斑块”(腔内超声下诊断,但也不一定准确)“软斑块”‘脂核”等,因为CT对细微病理结构的识别能力有限。

图像质量良好时,建议描述是否有“溃疡”“夹层”“重构”和具体形态等。

(4)冠状动脉狭窄的诊断:推荐的狭窄程度分级

正常:无斑块和狭窄(狭窄率为0%);

轻微:指可见斑块,狭窄小于25%;

轻度:25-49%狭窄,但没有血流动力学意义;

中度:50-69%狭窄,狭窄可能造成血流受阻;

重度:70-99%狭窄,狭窄造成血流受阻;

闭塞:100%狭窄。

限度:钙化病变影响狭窄率的诊断。非钙化斑块CT几乎可以和造影媲美。

CT优势可以量一下范围密度,血栓在30Hu以下,纤维硬血栓30以上到50以上。

限度:如何准确判断狭窄程度:是50%还是75%,治疗方案完全不同。

钙化导致64%的假阳性和假阴性;

钙化导致诊断重复性小于90%(两个或三个人的诊断要基本一致);

1.5mm以下细小血管诊断不准确,不要去诊断。

误区:见钙化就诊断狭窄或见钙化就不做诊断都是两个极端。

建议:对大于2mm血管做诊断。

支架内再狭窄率诊断受限;

取决于支架材料、金属丝粗细;

小于3mm支架不评估;

周围钙化斑块影响诊断。

(5)冠状动脉以外心脏结构的描述

心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜(主动脉和肺动脉瓣)、肺动脉和肺静脉、主动脉及其分支等。

心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等描述。如果有临床需要,还需要地左心室功能进行评估。

(6)心脏外病变的描述

纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管的、肝、脾等器官。

应该对视野中所有组织和器官进行观察,发现病变时应该加以描述。

冠脉的钙化扫描加CTA;

CTA报告的格式和内容;

检查的目的或适应证;

患者临床资料;

图像采集信息、图像质量;

扫描所见;

解释和建议。

(来源:德州医学影像平台)

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