50岁以上人群应常规接受冠脉CT造影吗?

心血管CT计算机体层摄影(CT)学会(SCCT)2014年科学会议上,专家们认为,50岁及以上人群不应常规接受冠状动脉CT造影(CCTA)筛查冠心病。

此次会议中,专家们对于此年龄段人群是否应广泛接受CCTA筛查进行了辩论。美国洛杉矶西达斯-西奈医学中心伯曼(Daniel S. Berman)医生支持进行CCTA筛查,但是他面临着要证明这一观点正确性的困难,因为目前有很多公认的理由不支持将CCTA作为早期筛查检测。伯曼医生的“对手”、即将卸任的SCCT主席卡尔(J Jeffrey Carr,美国范德比尔特大学医学中心)医生则认为,可以进行CCTA筛查,但是目前尚不清楚通过CCTA检测是否足以告知患者:“你的结果为阳性,有易碎、高危斑块”或“你的结果是阴性的”。

最终,伯曼医生承认不应对所有人群进行CCTA检查,但他坚称此项检查对于很多患者来说是有益的。

正方:CCTA筛查对很多患者有益

伯曼医生援引SCCT前任主席萨哈(Prediman K Shah,西达斯-西奈医学中心)医师在2008年(当时的放射剂量在25mSv范围内)提出的CCTA筛查检测标准:“如果能为患者提供放射剂量为2mSv、价格为500美元的冠脉CT造影,患者应该接受这样的筛查检测。”

伯曼医师指出,在PROTECTION-Ⅲ研究中,CCTA的放射剂量下调至3.5mSv。最近一篇综述文章报告,大多数应用CCTA的研究放射剂量低于1mSv。造影剂导致的死亡风险为1/300000,操作费用约为440美元。因此,已经达到Shah标准。

有时钙化积分无法提供足够的信息,如对于有早期斑块但尚未钙化的患者。近期一项纳入1400例患者的研究显示,有14%的患者钙化积分为0,但却存在无钙化性斑块。

伯曼提到,如果患者的CCTA得到强阴性预测值,而钙化积分为0,特别是对于有进行性心血管病的年轻患者,检出阻塞性病变可能非常重要。对某些高危患者,包括糖尿病患者、感染人免疫缺陷病毒(HIV)者或对他汀类药物耐受的高Framingham风险评分患者等,医生单纯根据钙化积分难以缩小治疗范围,此时CCTA检测非常有效。目前,此种检测只是被认为效果不确定,而非不适当。

反方:仍有待积累更多证据

卡尔医生指出,伯曼医生的大部分观点是检测是为了提供更多的诊断信息,这与筛查一般人群不是同一概念。对于诊断性检测,医护人员寻求的是解决患者的问题,而筛查性检测则是应用于健康人群,以检测潜在疾病。

他强调,CT检测的确安全有效,冠心病也非常普遍,但大多数人在50多岁的时候是健康的。此外在健康人群中进行此检测的目标外效应有可能非常明显,且人群是否获益仍有待证明。

卡尔医生说:“这种情况在医疗保健中每天都会出现,人们来寻求帮助,但由于我们为他们做了一些不必要的检测,反而使他们的情况更糟糕。因此在对人群进行可能得到阴性结果的筛测之前,筛查健康人群可获益的证据必须非常充分。”最后,卡尔医生预测支持CCTA筛查的更强证据将很快出现。

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